Предварительное			

Регистрационный номер: _________________________________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
		
В министерство здравоохранения 
Кировской области
610019, г. Киров, ул. К.Либкнехта, д. 69	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности 
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, 
на территории инновационного центра «Сколково»)

1.	Полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (паспорт - серия, номер, кем и когда выдан).	 	
2.	Организационно-правовая форма юридического лица.		
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется).		
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется).		
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).		
6.	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса).		
7.	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Номер государственной регистрации права: 	
8.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

№: 

Номер бланка: 	
9.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).	Оформлены в виде приложения № 2 к заявлению.	
10.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН).
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).		
11.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).		
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства (или иного документа).	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Серия, номер (при наличии): 	
13.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе.	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Серия, номер (при наличии): 	
14.	Идентификатор (OID), присвоенный медицинской организации (или индивидуальному предпринимателю) в федеральном реестре медицинских организаций (ФРМО).		
15.	Номер телефона юридического лица; индивидуального предпринимателя.	Общий: 
Телефон руководителя: 	
16.	Адрес электронной почты юридического лица; индивидуального предпринимателя.	
________________________________

Даю согласие на осуществление взаимодействия с  министерством здравоохранения Кировской области в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. 
Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, распоряжение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления  по вопросам лицензирования.
Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео-фиксации имеется.	
17.	Техническая возможность использования при проведении выездной оценки средств с возможностью идентификации заявителя через федеральную государственную информационную систему «Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме».	____ Имеется.
____ Отсутствует.
------------
(выбрать и отметить нужное)	
18.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ Не требуется.
------------
(выбрать и отметить нужное)	
19.	Форма получения уведомления о предоставлении (или отказе в предоставлении) лицензии.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ На бумажном носителе.
------------
(выбрать и отметить нужное)	

в лице _________________________________________________________________________
(наименование должности и фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности  (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») на перечень работ (услуг), согласно приложению № 1 к заявлению. К заявлению прилагается опись документов.

« ____ » _______________ 20 ___ г. 

______________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица; 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)